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              |  NÚMERO INTERNO: | - |  
              |  RUT: |  |  
              |  NOMBRES: |  |  
              |  APELLIDO PATERNO: |  |  
              |  APELLIDO MATERNO: |  |  
              | FECHA DE NACIMIENTO: |  |  
              |  PROFESIÓN: |  |  
              | RESOLUCIÓN CONTRATO: | - |  
              |  UNIDAD: |  |  
              |  DIRECCIÓN PARTICULAR: |  |  
              |  REGIÓN: |  |  
              |  CIUDAD: |  |  
              |  TELÉFONO PARTICULAR: |  |  
              | CELULAR PARTICULAR: |  |  
              | CELULAR INSTITUCIONAL: |  |  
              | E-MAIL: |  |  
              | FOTO: |  |    
              
                |  | INICIAL | MODIFICACIONES |  
                |  CARGO: |  |  |  |  
                |  GRADO: |  |  |  |  
                |  SUELDO BASE: |  |  |  |  
                |  CONTRATO: |  |  |  |  
                |  TIPO CONTRATO: |  |  |  |  
                |  FECHA CONTRATO: |  |  |  |  
                |  FECHA TÉRMINO CONTRATO: |  |  |  |  
                |  INSTITUCIÓN DE SALUD: |  |  |  |  
                |  INSTITUCIÓN PREVISIONAL: |  |  |  |  
        | PERFIL DE CARGO: | 
                   |  
 
 CÓNYUGE
              
                | RUT | FECHA NACIMIENTO | NOMBRES | APELLIDO PATERNO | APELLIDO MATERNO |  
                |  |  |  |  |  |  
 
 HIJOS
              
                | RUT | FECHA NACIMIENTO | NOMBRES | APELLIDO PATERNO | APELLIDO MATERNO |  
                |  |  |  |  |  |  
 
 
              
              
           |